Définition  :

Le terme de "rhinoplastie" désigne la chirurgie plastique et esthétique du nez. L'intervention se propose de modifier la morphologie de la pyramide nasale (soit partiellement, soit dans son ensemble) et vise aussi parfois à corriger d'éventuels problèmes de respiration nasale. Une rhinoplastie peut être réalisée isolément ou être associée, si nécessaire, à d'autres gestes complémentaires au niveau de la face, en particulier à une génioplastie (modification du menton, parfois réalisée dans le même temps opératoire pour améliorer l'ensemble du profil=profiloplastie).

Objectifs  :

L'intervention vise à remodeler le nez pour l'embellir. Il s'agit de corriger spécifiquement les disgrâces présentes, qu'elles soient congénitales, consécutives à un traumatisme, ou dues au processus de vieillissement. Le but est d'obtenir un nez d'aspect naturel, s'harmonisant dans ses rapports avec les autres traits du visage, convenant à la psychologie et à la personnalité du patient, et répondant aux demandes de ce dernier.

Principes  :

Le principe est, à partir d'incisions dissimulées dans les narines, de remodeler l'os et le cartilage qui constituent l'infrastructure solide du nez et lui confèrent sa forme particulière. La peau recouvrant le nez devra se réadapter et se redraper grâce à son élasticité sur cette charpente ostéo-cartilagineuse qui a été modifiée. Ce dernier point souligne l'importance de la qualité de la peau dans l'obtention du résultat final. On comprend ainsi qu’une rhinoplastie ne laisse pas habituellement de cicatrice visible sur la peau.
Lorsqu'une obstruction nasale gênant la respiration existe, elle sera traitée dans le même temps opératoire, par une septoplastie lorsqu'elle est due à une déviation de la cloison et/ou par une turbinectomie lorsqu’elle est due à une hypertrophie des cornets (formations osseuses présentes dans les fosses nasales).
L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, peut être effectuée dès la fin de la croissance, c'est-à-dire à partir d'environ 16 ans.

Avant l'intervention  :

Les motivations et les demandes du (de la) patient(e) auront été analysées. Une étude attentive de la pyramide nasale et de ses rapports avec le reste du visage aura été faite, ainsi qu'un examen endo-nasal. Le résultat escompté pourra être simulé par retouches de photographies ou morphing informatique. L’image virtuelle ainsi obtenue ne constitue qu’un projet qui peut aider dans la compréhension des désirs et des attentes des patient(e)s. Cependant, on ne peut en aucune manière s’engager à ce que le résultat réalisé lui soit en tout point superposable.
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
Le médecin anesthésiste sera vu en consultation dans les mois qui précèdent la chirurgie et au plus tard 48 heures avant l’intervention.
Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.
Il est fondamental de rester à jeûn (ne rien manger ni boire) 8 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation  :

• Type d'anesthésie : 
  Habituellement l'intervention se pratique sous anesthésie générale. Toutefois, dans certains cas, une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie " vigile ") pourra suffire. Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.
• Modalités d'hospitalisation :
  Dans la plupart des cas, une courte hospitalisation est nécessaire. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain ou le surlendemain.
  Plus rarement, l'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à-dire en hospitalisation de jour avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'intervention  :

Chaque chirurgien adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger électivement les défauts en présence et obtenir les meilleurs résultats. Il est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut en retenir des principes de base communs.

• Incisions
  - Voie dissimulée : Les incisions sont dissimulées à l'intérieur des narines et il n'en résulte aucune cicatrice visible à l'extérieur.
  - Voie externe : une incision est réalisée au niveau de la collumelle (pilier séparant les deux narines), laissant une cicatrice extrêmement discrète.
  - En cas de réduction narinaire, les incisions sont cachées à la base des ailes du nez.
  Votre chirurgien choisira la voie d’abord la plus adaptée à votre cas

• Dissection  A partir de ces incisions, la charpente osseuse et cartilagineuse va être isolée en décollant la peau qui la recouvre à l'extérieur et la muqueuse qui la tapisse à l'intérieur.
• Rectifications  L'infrastructure ostéo-cartilagineuse ainsi dégagée peut alors être refaçonnée selon le programme établi. Cette étape fondamentale peut mettre en œuvre une infinité de procédés dont le choix se fera en fonction des anomalies à corriger et des préférences techniques du chirurgien. On pourra ainsi rétrécir un nez trop large, réaliser l'ablation d'une bosse, corriger une déviation, affiner une pointe, raccourcir un nez trop long, redresser une cloison ou réduire des cornets gênants… Parfois, des greffons cartilagineux ou osseux seront utilisés pour combler une dépression, soutenir une portion du nez ou améliorer la forme de la pointe.
• Sutures  Les incisions sont refermées avec de petits fils, le plus souvent résorbables.
• Pansements et attelles : Un pansement modelant est souvent réalisé à la surface du nez à l'aide de petites bandelettes adhésives. Enfin, une attelle de maintien et de protection, en plâtre ou en matière plastique ou métallique, est moulée et fixée sur le nez, pouvant parfois remonter sur le front. De petites plaques en plastique fines sont mises en place dans chaque fosse nasale contre la cloison. En cas de saignement important pendant l’intervention, les fosses nasales peuvent être méchées avec différents matériaux absorbants, qui seront retirés 24 ou 48 heures plus tard.
• Durée : En fonction du chirurgien, de l'ampleur des améliorations à apporter, et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires, l'intervention peut durer de 1 heure à 3 heures.

Les suites opératoires  :

Les suites sont rarement douloureuses et c'est plutôt la difficulté à respirer par le nez (du fait de la présence des attelles de cloison, d’œdème et de croûtes) qui constitue le principal désagrément des premiers jours.
On observe, surtout au niveau des paupières, l'apparition d'un œdème (gonflement) et parfois d'ecchymoses (bleus) dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.
Il est recommandé de se reposer et de ne faire aucun effort les jours suivant l’intervention.
Les attelles de cloison et le plâtre sont retirés en consultation entre le 7ème et le 10ème jour post-opératoire.
Le nez apparaîtra alors encore assez massif du fait de l'œdème et une gêne respiratoire sera encore présente, due au gonflement de la muqueuse et à la formation possible de croûtes dans les fosses nasales.
Les stigmates de l'intervention vont s'atténuer progressivement, permettant le retour à une vie socio-professionnelle normale après quelques jours (10 à 20 jours selon l'ampleur des suites).
Les sports et activités violentes sont à éviter les 3 premiers mois.

Le résultat :

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour avoir un bon aperçu du résultat, en sachant que l'aspect définitif ne sera obtenu qu'après 12 à 18 mois de lente et subtile évolution.
Ce résultat est, le plus souvent, conforme aux désirs du patient et assez proche du projet établi en préopératoire. L'intervention apporte une amélioration morphologique et esthétique le plus souvent tout à fait appréciable, ainsi qu'un bénéfice psychologique non négligeable.
Les modifications apportées par une rhinoplastie sont définitives, et seules surviendront des modifications mineures et tardives en rapport avec le processus naturel de vieillissement (comme pour un nez non opéré).

Les imperfections de résultat  :

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant les buts à atteindre ou survenir du fait de phénomènes cicatriciels inhabituels ou de réactions tissulaires inattendues telle qu'un mauvais redrapage spontané de la peau ou une fibrose rétractile.
Ces petites imperfections, si elles sont mal supportées, pourront éventuellement être corrigées, soit par une retouche chirurgicale (en général beaucoup plus simple que l'intervention initiale, tant du point de vue technique que des suites opératoires), soit par des injections de produits de comblement au cabinet. Une telle retouche ne peut toutefois pas être réalisée avant plusieurs mois afin d'agir sur des tissus stabilisés et ayant atteint une bonne maturation cicatricielle.

Les complications envisageables  :

Une rhinoplastie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

• En ce qui concerne le geste chirurgical, les vraies complications sont rares à la suite d'une rhinoplastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles.

• Saignements  :
  Ils sont possibles les premières heures mais restent habituellement très modérés. Quand ils sont trop importants cela peut justifier un méchage dans les fosses nasales, voire une reprise au bloc opératoire.
• Infection  :
  Malgré la présence naturelle de microbes dans les fosses nasales, elle est très rare.
  Le cas échéant, elle justifie rapidement un traitement approprié.
• Cicatrices inesthétiques  :
  Elles ne peuvent concerner que les cicatrices externes (quand elles existent) et ne sont que très rarement disgracieuses au point de nécessiter une ré-intervention chirurgicale.
• Atteintes cutanées  :
  Bien que rares, elles sont toujours possibles, souvent par le fait de l'attelle nasale. Les simples plaies ou érosions cicatrisent spontanément sans laisser de traces, contrairement aux nécroses cutanées, heureusement exceptionnelles, qui laissent souvent une petite plage cicatricielle.

• Complications liées aux gestes associés :
  La septoplastie, qui consiste à redresser la cloison nasale comporte les risques suivants :
  • dans les suites immédiates de l’intervention, des troubles de sensibilité voire des douleurs dans les dents de la mâchoire supérieure peuvent apparaître.
  • Secondairement, une perforation de la cloison est possible. Elle est le plus souvent asymptomatique mais peut entraîner dans certains cas des sifflements, des croûtes et des petites hémorragies. Des adhérences cicatricielles dans la fosse nasale sont également possibles.
  • Complications très exceptionnelles : méningite ou abcès par fuite de liquide céphalo-rachidien, troubles de l’odorat.
  
  La turbinectomie qui consiste à réduire la taille des cornets du nez comporte les risques suivants :
  • Hémorragies dans les suites immédiates de l’intervention ou dans les jours qui suivent, pouvant nécessiter un méchage des fosses nasales et rarement une reprise chirurgicale pour hémostase.
  • La formation de croûtes est habituelle pendant plusieurs semaines nécessitant des lavages de nez au sérum physiologique.
  • Sensation de sécheresse du nez